Quando o paciente tem direito a reembolso pelo plano de saúde?

Se você precisou pagar uma consulta porque o plano de saúde não tinha a especialidade que você precisava, esse post é para você.

Muitas vezes, o paciente se depara com a necessidade de pagar consultas, exames ou tratamentos fora da rede credenciada do seu plano de saúde.

Pois é. Esse momento traz muitas incertezas para o paciente. E não é para menos.

Só que nem todo mundo sabe que pode ter direito a reembolso pelo plano de saúde.

E para te ajudar, eu preparei esse post.

Aqui você vai descobrir quando o paciente tem direito a reembolso pelo plano de saúde.

E não é só isso. Dá só uma olhada:

1. O que é o reembolso pelo plano de saúde?

2. Como vai funcionar o reembolso pelo plano de saúde?

3. O que faço para saber se meu plano de saúde tem reembolso?

4. E se o benefício do reembolso não estiver previsto em contrato?

5. Quando o paciente pode ter direito ao reembolso pelo plano de saúde?

6. Como requerer o reembolso junto ao plano de saúde?

7. Principais problemas de reembolso com os planos de saúde.

8. Como escolher um bom advogado especialista em direito de saúde?

Com todas essas informações você vai saber direitinho quando pode exigir o reembolso pelo plano de saúde.

Então, vamos começar?! Aproveite o conteúdo e boa leitura.

1. O que é o reembolso pelo plano de saúde?

Essa é uma das dúvidas mais comuns que recebo dos clientes aqui em meu escritório.

O reembolso é o pagamento pelo plano de saúde, de despesas médicas feitas pelo beneficiário em serviços não credenciados.

Isso inclui:

• Consultas médicas: Seja consulta com clínico geral ou especialistas, tais como cardiologista, dermatologista, ortopedista, etc

• Exames diagnósticos: Como exames laboratoriais, de imagem, dentre outros

• Procedimentos cirúrgicos: Desde cirurgias ambulatoriais a procedimentos mais complexos que precisam de internação

• Tratamentos específicos: Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, reabilitação cardíaca

• Medicamentos: Até mesmo os medicamentos ministrados em casa

Vou mostrar por meio de um exemplo para ficar mais claro.

Exemplo da Ana

Ana possui um plano de saúde com cobertura nacional.

Um dia, ela fica doente durante uma viagem a outra cidade e precisa ser atendida em um hospital que não é conveniado com o seu plano.

Ana recebe tratamento médico necessário para sua recuperação, e paga todas as despesas do próprio bolso.

Após retornar para casa, Ana reúne os recibos e notas fiscais das despesas médicas, que incluem consultas, exames e medicamentos.

Ela então envia esses documentos para o seu plano de saúde, solicitando o reembolso das despesas médicas incorridas durante a viagem.

O plano analisa os documentos e verifica que os procedimentos realizados estão dentro das coberturas previstas no contrato de Ana.

Como resultado, o plano de saúde aprova o reembolso das despesas médicas, e Ana recebe de volta o valor que pagou durante sua estadia no hospital não conveniado

Isso permite que o beneficiário tenha acesso ao tratamento necessário, mesmo fora da rede de hospitais do seu plano de saúde, garantindo assim sua saúde e bem-estar.

Em outras palavras, o plano de saúde reembolsa o atendimento feito por fora.

Continue me acompanhando.

2. Como vai funcionar o reembolso pelo plano de saúde?

Embora cada plano de saúde tenha suas regras contratuais estabelecidas na apólice, em regra, o reembolso funciona assim:

Se por algum motivo você precisar usar um médico, clínica ou hospital que não está na rede do seu plano de saúde, você faz o pagamento pelo serviço no momento em que recebe o atendimento e depois faz a solicitação do reembolso de parte ou a totalidade do valor gasto pela operadora.

É importante manter todos os recibos e faturas relacionados aos serviços prestados. E você vai saber nos próximos tópicos porque é tão importante guardar TODOS os documentos.

Lembrando que a possibilidade de reembolso precisa estar descrita expressamente em contrato.

E como saber se o seu plano de reembolso?

É o que você vai descobrir no próximo tópico.

3. O que faço para saber se meu plano de saúde tem reembolso?

Existem pelo menos 2 formas de descobrir se o seu plano de saúde tem reembolso:

1. Checar no contrato

A primeira coisa a fazer é revisar a sua apólice de seguro de saúde.

Nela, você encontrará informações detalhadas sobre os benefícios do seu plano, incluindo se há cobertura para reembolso de despesas médicas.

Alguns planos de saúde podem oferecer reembolso apenas para serviços prestados por provedores que não fazem parte da rede de prestadores do plano.

Verifique se o seu plano tem essa restrição e se aplica a todos os tipos de serviços médicos.

E se você não tiver o documento em mãos, você pode solicitar as Condições Gerais da sua apólice ao plano de saúde no aplicativo da sua operadora ou canais de atendimento ao beneficiário.

Infelizmente, nem sempre é fácil compreender as cláusulas descritas no contrato.

E é comum surgir uma série de dúvidas sobre a previsão ou não do reembolso, como proceder, dentre outras questões.

Por isso, o mais recomendado é contar com o auxílio de um advogado de sua confiança para analisar o documento e evitar abuso pelos planos de saúde.

2. Entrar em contato diretamente com o plano de saúde

Se não encontrar essa informação na sua apólice, você pode entrar em contato diretamente com a operadora do plano de saúde, por meio dos canais de atendimento ou portal do plano.

Ao falar com a operadora do plano, pergunte especificamente sobre as políticas de reembolso.

Descubra quais serviços são elegíveis para reembolso, qual é o processo de solicitação e quais documentos são necessários.

Dica de advogado especialista

Ao entrar em contato com o plano de saúde, tire prints das telas, documente as dúvidas via e-mail ou outro meio escrito.

Essas provas são fundamentais caso você tenha que entrar com uma ação na Justiça contra o plano de saúde, tá bom?

4. E se o benefício do reembolso não estiver previsto no contrato?

Eu entendo a sua preocupação e não é pra menos.

Afinal, quando menos se espera o plano de saúde pode te deixar na mão.

De acordo com a ANS, existem três situações em que é possível o reembolso, mesmo que não esteja previsto no contrato.

São elas:

• Se não tiver profissional ou unidade de saúde credenciada disponível para atendimento no município do plano de saúde

• Quando o transporte até outra cidade onde tenha o prestador de serviços não for possível

• Em casos de emergência/urgência que não for possível usar a rede credenciada pelo plano

Portanto, nessas condições, o reembolso é obrigatório, mesmo que não tenha essa cláusula no plano de saúde contratado, conforme assegurado pela Lei nº 9656/98.

Fique atento aos seus direitos, combinado?

Falando nisso…

5. Quando o paciente tem direito ao reembolso pelo plano de saúde?

De uma forma geral, o paciente tem direito ao reembolso pelo plano de saúde nos casos abaixo:

• Emergência ou Urgência: São os casos em que há risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações na gravidez, acidentes, dentre outros eventos graves

• Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível no seu município: Saiba que se não existir cobertura regional, o paciente tem o direito de fazer a consulta ou tratamento fora da rede credenciada e ser reembolsado pelo plano de saúde

• Recusa ou falta de atendimento médico: Nem todos sabem, mas se a rede credenciada do plano de saúde recusar ou não cumprir prazos de atendimento, o paciente pode buscar o atendimento necessário em outra clínica ou hospital e depois ser reembolsado pela operadora de saúde. Isso inclui: consultas, exames e procedimentos.

Quer um exemplo? É pra já.

Exemplo da Maria

Maria tem um plano de saúde "Y" e precisou fazer uma cirurgia de emergência.

A beneficiária seguiu todas as orientações do plano e fez a cirurgia em um dos hospitais credenciados da rede.

Após a cirurgia, ela descobriu que algumas despesas não foram cobertas pelo plano de saúde, como: medicamentos especiais e a utilização de alguns materiais.

Veja que nesse caso, a Maria tem direito ao reembolso.

Mas, para tanto, será necessário juntar todos os comprovantes de despesas e encaminhar ao plano para o pedido de reembolso.

Veremos como vai funcionar o pedido de reembolso logo abaixo.

No entanto, existem situações em que o paciente não tem direito a reembolso.

É o caso de consultas eletivas. Você sabia?

Isso porque consultas eletivas não são caracterizadas como situações de urgência/emergência.

6. Como requerer o reembolso junto ao plano de saúde?

Para requerer o reembolso junto ao plano de saúde, você vai precisar de documentos.

Não precisa se preocupar. Eu vou mostrar o passo a passo para o requerimento do reembolso.

01º Passo: Preenchimento do formulário disponibilizado no site do plano de saúde

O primeiro passo não poderia ser outro: o preenchimento do formulário da solicitação de reembolso.

Esse formulário costuma ser disponibilizado no próprio site do plano de saúde.

Neste documento, você deve detalhar todas as despesas médicas incorridas, justificar o pedido de reembolso, com base nas situações que vimos há pouco e anexar os documentos necessários e fornecer suas informações pessoais e de cobrança.

Isso inclui:

• Fatura ou recibo original comprovando o pagamento dos serviços médicos

• Relatório médico detalhando o diagnóstico, tratamento e procedimentos realizados

• Prescrições médicas, se aplicável

Qualquer outro documento solicitado pela sua operadora de plano de saúde, como exames laboratoriais ou notas fiscais

02º Passo: Enviar a solicitação de reembolso

Após o preenchimento do formulário juntamente com todos os documentos, o próximo passo é o envio da solicitação de reembolso para a operadora do plano de saúde.

Isso pode ser feito por um dos meios abaixo:

• Correio

• E-mail ou

• Através de um portal online

Tudo vai depender das opções oferecidas pelo seu plano de saúde.

03º Passo: Processamento da solicitação de reembolso

A operadora do plano de saúde revisa sua solicitação de reembolso e os documentos fornecidos.

Eles verificam se os serviços prestados são cobertos pelo plano, se os documentos estão completos e se o pagamento foi feito corretamente.

04º Passo: Aprovação e reembolso

Se a solicitação de reembolso for aprovada, a operadora do plano de saúde emitirá um pagamento para você, reembolsando uma parte ou a totalidade das despesas médicas incorridas.

Esse valor pode ser depositado em sua conta bancária, enviado por cheque ou disponibilizado de outra forma especificada pela operadora.

Mas já logo adianto que o pedido de reembolso não é tão simples quanto parece.

Vem comigo.

7. Principais problemas de reembolso com os planos de saúde

Eu listei os problemas mais comuns enfrentados pelos beneficiários na hora de requerer o reembolso.

Saiba quais.

• Demora no Processamento: Muitas vezes, os planos de saúde demoram para processar os pedidos de reembolso, o que pode levar semanas ou até meses para obter o dinheiro de volta

• Documentação Incompleta ou Incorreta: Se você não fornecer todos os documentos necessários ou preencher o formulário de solicitação de reembolso de forma incorreta, seu pedido pode ser negado ou atrasado

• Limitações de Cobertura: Alguns planos de saúde têm limitações sobre quais serviços são elegíveis para reembolso, e alguns tratamentos ou procedimentos podem não ser cobertos

• Reembolso Parcial: Mesmo quando o reembolso é aprovado, muitas vezes é apenas parcial, o que significa que você ainda pode precisar pagar uma parte do custo do tratamento do seu próprio bolso

• Comunicação Ineficaz: Às vezes, pode ser difícil entrar em contato com a operadora do plano de saúde para esclarecer dúvidas ou acompanhar o status do pedido de reembolso

Como você pode observar, o processo de solicitação de reembolso pode ser complexo e confuso, especialmente para pessoas que não estão familiarizadas com os termos e procedimentos do plano de saúde.

Por isso, antes de qualquer coisa, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista em questões de direito à saúde para assegurar os seus direitos.

8. Como escolher um bom advogado especialista em direito de saúde?

Geralmente, as pessoas preferem contratar um advogado recomendado por um por um amigo que já contratou os serviços desse especialista.

No entanto, esse profissional nem sempre pode ser o mais indicado para o seu caso.

O ideal é que o advogado seja especialista em questões relacionadas a direito de saúde, sobretudo reembolso pelos planos de saúde.

E para te ajudar, eu listei algumas dicas, vem comigo.

1. Consulte o número da OAB do advogado

A primeira dica não poderia ser outra: Verificar se o advogado está inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

E para essa consulta você vai precisar de apenas uma informação: Nome completo do advogado.

Basta você acessar a página de consulta da OAB de sua região e pronto.

Em Goiás, por exemplo, a página para consulta é essa: Consulta de Inscritos.

Se o status do advogado constar "ativo" pode ficar tranquilo que o profissional está habilitado para cuidar de seus direitos.

Próxima dica.

2. Verificar a área de especialidade do advogado

É muito importante que o advogado seja especialista na área de direito à saúde.

E fazer essa consulta é mais fácil do que você imagina. Basta:

• Entrar no site do advogado ou escritório: Verificar no blog o conteúdo produzido, se ele publica artigos jurídicos sobre a área de seu interesse, em especial, questões relacionadas a direito a saúde ( reembolso, medicamentos de alto custo, dentre outros assuntos)

• Verificar no site do Tribunal de Justiça, os processos em que o advogado atua e se costuma ter êxito nas causas: Para essa pesquisa você vai precisar apenas do nome do advogado ou número da OAB

E por fim....

3. Agendar uma consulta com o advogado antes de fechar contrato

O mais recomendado é agendar uma consulta com o advogado.

Assim você irá se sentir mais seguro e aproveitar o momento para esclarecer todas as dúvidas.

E o melhor: Essa consulta poderá ser online, por meio de WhatsApp, plataformas como o Zoom ou Google Meeting, dentre outros meios digitais.

Com todas essas dicas, você vai encontrar um bom advogado de sua confiança.

Bom, fico por aqui.

Conclusão

Você chegou ao final da leitura e viu que o reembolso é o pagamento pelo plano de saúde, de despesas médicas feitas pelo beneficiário em serviços não credenciados.

E que para ter direito a esse benefício, precisa existir uma cláusula expressa no contrato com o plano, salvo as exceções estabelecidas pela ANS, como no caso de urgências e emergências.

Agora que você sabe a resposta para quando o paciente tem direito a reembolso pelo plano de saúde é recomendado contar com a ajuda de especialistas em direito da saúde para garantir os seus direitos e se necessário, recorrer à Justiça.

Viu só quantas informações incríveis?

Bem, fico por aqui e espero ter ajudado.

Mas se você ficou com alguma dúvida é só deixar aqui nos comentários.

Leia também:

Auxílio-doença e Auxílio- acidente: Entenda a diferença.

Até a próxima.