Plano de saúde deve cobrir terapia para tratamento do TEA?

O Plano de saúde deve cobrir as terapias para tratamento do TEA.

Mas, quando você menos espera, o plano de saúde te deixa na mão.

Nessas horas é comum surgir uma porção de dúvidas sobre a cobertura das terapias necessárias para o tratamento do TEA e o que fazer para garantir os seus dias.

Justamente por isso preparei esse post.

Aqui eu separei tudo o que você precisa saber sobre a cobertura de terapia para tratamento do TEA.

E tem muito mais, dá só uma olhada no que você vai encontrar aqui:

1. Quais são as terapias para tratamento do TEA?

2. Plano de Saúde deve cobrir terapia para tratamento do TEA?

3. E se o plano de saúde se recusar a cobrir a terapia para o TEA?

4. O que diz a Justiça sobre a recusa do plano de saúde na cobertura de terapia para o tratamento do TEA?

Bacana né? Com tudo isso em mãos você vai descobrir informações valiosíssimas para ter todos os seus direitos na ponta da língua.

Aproveite o conteúdo e boa leitura.

1. Quais são as terapias para tratamento do TEA?

Antes de entendermos sobre a cobertura pelos planos de saúde, é importante saber quais são as terapias mais comuns.

Isso porque diversas terapias podem ser utilizadas para ajudar a melhorar as habilidades sociais, de comunicação e comportamentais.

As terapias mais comuns para o autismo são:

• Análise do Comportamento Aplicado (ABA)

• Terapia Ocupacional (TO)

• Fonoaudiologia

• Teoria Cognitivo Comportamental (TGC)

• Intervenção Precoce

• Terapia de Integração Sensorial

• Terapia de Jogos

• Terapia Familiar

Vamos conhecer cada uma delas? Me acompanhe.

Análise de Comportamento Aplicado (ABA)

A ABA, como é conhecida, é uma abordagem terapêutica baseada na ciência do comportamento.

A análise utiliza princípios de aprendizagem para melhorar comportamentos específicos e ensiná-los de forma estruturada.

Funciona assim:

As sessões são geralmente individuais, com um terapeuta que trabalha com a criança em uma série de tarefas específicas.

E o comportamento desejado é reforçado com recompensas.

O objetivo da terapia ABA é melhorar habilidades de comunicação, sociais e acadêmicas, além de reduzir comportamentos problemáticos.

Próximo tipo de terapia.

Terapia Ocupacional (TO)

Já a Terapia Ocupacional ajuda os portadores do TEA a desenvolver, recuperar ou manter habilidades necessárias para a vida diária e trabalho.

Funciona assim:

A TO envolve atividades que visam melhorar habilidades motoras finas e grossas, coordenação, integração sensorial e habilidades de autocuidado.

Com isso, aumentam as chances de independência do portador do Transtorno Espectro Autismo na realização das atividades diárias, como:

• Se vestir

• Se alimentar

• Cuidar da higiene pessoal

• Dentre outras atividades

Tudo bem até aqui?

Fonoaudiologia

Já a fonoaudiologia, é a terapia ideal para melhorar as habilidades de comunicação e linguagem do portador do TEA.

Na terapia, serão trabalhados aspectos como articulação, isso inclui:

• Construção de frases

• Uso apropriado da linguagem social

• Dentre outras formas de comunicação verbal e não verbal

Como você pode observar, a fonoaudiologia é crucial para facilitar a interação social e aumentar a compreensão e uso da linguagem pelo TEA.

Continuando...

Teoria Cognitivo Comportamental (TGC)

A TGC (Terapia Cognitivo Comportamental), é uma abordagem terapêutica que tem por objetivo modificar padrões de pensamento e comportamento.

E você já vai entender como.

Durante as sessões de TGC, o terapeuta irá ajudar o portador do TEA a reconhecer e mudar pensamentos negativos e distorcidos e assim, reduzir a ansiedade e comportamentos repetitivos.

Mais uma terapia.

Intervenção Precoce

Talvez você conheça a Intervenção Precoce como Diagnóstico Precoce ou Denver.

O diagnóstico precoce de crianças com TEA - Transtorno do Espectro Autismo - é essencial para o sucesso das intervenções e tratamentos, além da melhora da qualidade de vida diária e social da criança.

Apesar de não haver cura para o autismo, a intervenção precoce poderá amenizar os sintomas e, em alguns casos, impedir a manifestação completa do transtorno do espectro autismo.

A intervenção precoce é destinada a crianças de até 3 anos de idade e envolve uma equipe multidisciplinar para desenvolver um plano de tratamento individualizado.

E assim, incentivar o TEA a buscar a sua independência para realizar as tarefas mais básicas, como por exemplo, escovar os dentes.

A equipe multidisciplinar, é composta por médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e professores.

Quanto mais cedo o início do tratamento, maiores serão as conquistas pelas crianças com TEA.

E ainda tem muito mais.

Terapia de Integração Sensorial

Já a Integração Sensorial é uma terapia para integrar os sistemas sensoriais do portador do Transtorno Espectro Autismo.

Em outras palavras, um método terapêutico para criar estímulos adequados a criança com autismo, como por exemplo, excesso ou falta de sensibilidade em alguns sentidos e dessa forma, propiciar maior conforto e qualidade de vida.

Terapia de Jogos

Você já ouviu falar na Play Therapy?

Trata-se de uma terapia que usa diferentes tipos de jogos para criar um ambiente seguro onde a criança pode explorar emoções e aprender a interagir com os outros.

Com essa terapia, é esperado o aumento da autoconfiança, a resolução de problemas com mais facilidade e melhorar a interação social.

Legal né?

Terapia Familiar

Outro tipo de terapia para o tratamento do TEA, é a Terapia Familiar.

Como o próprio nome já diz, é a terapia que envolve toda a família, para entender e apoiar o portador do Transtorno Espectro Autismo.

São realizadas sessões com os membros da família para discutir dinâmicas familiares, ensinar técnicas de comunicação e estratégias de enfrentamento.

E dessa forma, melhorar a comunicação e o relacionamento familiar, fornecer suporte emocional e criar um ambiente de apoio para a pessoa com autismo.

Essas são as terapias mais comuns para o TEA.

Embora cada portador do TEA possua suas particularidades e necessidades, a terapia para o tratamento é crucial para o desenvolvimento e qualidade de vida da pessoa com autismo.

2. Plano de saúde deve cobrir terapia para tratamento do TEA?

Nessas horas, é comum surgir a dúvida sobre a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Embora cada plano de saúde tenha suas regras contratuais estabelecidas na apólice, saiba que é dever do plano de saúde cobrir a terapia para tratamento do TEA.

Esse direito está garantido na Lei dos Planos de Saúde nº 9656/1988.

E não é só isso!

O plano NÃO pode impor limite de sessões para quaisquer tipos de terapia.

Isto é, o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, enfim, todo o tratamento multidisciplinar necessário para o TEA conforme prescrição médica, ainda que não esteja incluso no Rol da ANS.

3. E se o plano de saúde se recusar a cobrir terapia para tratamento do TEA?

Quando você menos espera, o plano de saúde te deixa na mão.

Se você acompanha os noticiários, deve ter notado que infelizmente os casos em que o plano de saúde se recusa a cobrir terapias para o TEA tem se tornado cada vez mais comuns.

E se isso aconteceu com você, antes de tudo, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado de sua confiança para analisar o seu caso e ingressar com uma ação judicial.

Para processar o plano de saúde pela falta de cobertura no tratamento do TEA, você vai precisar juntar todos os documentos.

Documentação que você vai precisar

A documentação pode variar conforme o caso, mas em regra, você vai precisar reunir os seguintes documentos:

Documentos pessoais do paciente e do representante legal

• RG

• CPF

• Certidão de Nascimento ou Casamento

• Comprovante de residência

Documentos do plano de saúde

• Carteirinha do plano de saúde: Pode ser a cópia

• Contrato do plano de saúde: Na ação judicial deverá ser anexada a via original do contrato, bem como quaisquer aditivos ou modificações posteriores

• Comprovante de pagamento: Comprovante de pagamentos das últimas mensalidades

Negativa do plano de saúde

• Carta de negativa: Esse documento é o mais importante. É a carta formal de negativa de cobertura do tratamento do TEA. Essa carta deve ser emitida pelo plano de saúde detalhando os motivos da recusa do tratamento

• Protocolos de atendimento: Ao entrar com uma ação judicial, é importante documentar todos os registros de todas as comunicações com o plano de saúde, como e-mails, protocolos de atendimento, cartas, dentre outros meios

Documentos médicos

• Relatório médico: Documento fornecido pelo médico responsável pelo tratamento, descrevendo o diagnóstico de TEA, histórico da condição, tratamentos recomendados e a necessidade específica das terapias negadas. O relatório deve incluir justificativas técnicas e científicas

• Prescrição médica: Receita do medicamento ou indicação das terapias necessárias, com data, carimbo e assinatura do médico

• Exames médicos: Resultados de exames e avaliações que comprovem o diagnóstico de TEA e a necessidade do tratamento

• Histórico de tratamentos anteriores: Documentação que mostre tratamentos anteriores e seus resultados, caso aplicável

Esses são os documentos que não podem faltar.

E o advogado de sua confiança vai apontar direitinho outros documentos complementares caso seja necessário.

4. O que diz a Justiça sobre a recusa do plano de saúde na cobertura de terapia para tratamento do TEA?

Muitas famílias têm medo de entrar com ação judicial e ainda sofrer retaliação pelo plano de saúde.

Pois bem. Saiba que você não pode sofrer nenhum tipo de retaliação. E se isso acontecer, você terá direito a uma indenização. Justo né?

E tem mais. A justiça tem se manifestado de forma contundente em relação a recusa dos planos de saúde em cobrir o tratamento do TEA.

Eu trouxe aqui um caso real. Veja.

Apelação Cível Nº 1003365-78.2018.8.26.0506 - Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) - 4ª Câmara de Direito Privado

A autora da ação, mãe de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ingressou com ação judicial contra o plano de saúde após a negativa de cobertura das terapias prescritas para o tratamento de seu filho, incluindo Análise do Comportamento Aplicada (ABA), terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia.

A sentença de primeira instância julgou procedente o pedido da autora, condenando o plano de saúde a fornecer as terapias indicadas, com base no relatório médico que demonstrava a necessidade dos tratamentos para o desenvolvimento da criança.

Este exemplo de decisão judicial mostra como os tribunais brasileiros têm garantido o direito dos pacientes com TEA a receberem os tratamentos necessários, condenando planos de saúde que se recusam a cobrir terapias essenciais.

A decisão reforça a obrigatoriedade de cobertura, independentemente de os tratamentos estarem listados no rol da ANS, desde que haja prescrição médica que justifique a necessidade terapêutica.

Contar com o apoio de um bom advogado faz toda a diferença para o seu processo!

Conclusão

Prontinho.

Você chegou ao final da leitura e viu que cada plano de saúde tem as suas regras contratuais.

Mas, independente do tipo de plano, é dever do plano de saúde a cobertura para tratamento do TEA, mesmo que a terapia não tenha sido incluída no Rol da ANS.

Agora que você sabe a resposta para plano de saúde deve cobrir a terapia para tratamento do TEA é recomendado contar com a ajuda de especialistas em direito da saúde para garantir os seus direitos junto ao plano de saúde.

Viu só quantas informações incríveis?

Bem, fico por aqui e espero ter ajudado.

Mas se você ficou com alguma dúvida é só deixar aqui nos comentários.

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Até a próxima.