Medicamento de alto custo: O que fazer em caso de negativa.

Muitas vezes, o SUS se nega a fornecer medicamentos de alto custo indicados pelos médicos.

É natural se sentir desesperado nessa situação, e não é pra menos.

Mas afinal, medicamento de alto custo: O que fazer em caso de negativa?

Antes de qualquer coisa, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado.

E se for necessário, ingressar com uma ação judicial.

Nesse post, eu vou esclarecer o que fazer em caso de negativa, quais são os seus direitos e muito mais.

Dá só uma olhada:

1. O que é um medicamento de alto custo?

2. Quem define quais são os medicamentos de alto custo?

3. O SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo?

4. Medicamento de alto custo: O que fazer em caso de negativa?

5. Quais documentos são necessários para entrar com uma ação judicial para requerer o medicamento de alto custo?

6. Quanto tempo demora para conseguir um medicamento de alto custo na Justiça?

7. Como escolher um bom advogado?

Legal né? Com todas essas informações você vai entender quais são os seus direitos e como ingressar com uma ação na Justiça em caso de negativa de medicamento de alto custo.

Me acompanhe e boa leitura.

1. O que é um medicamento de alto custo?

Medicamentos de alto custo são aqueles que tem um preço muito elevado, que atingem às vezes até dezenas de milhares de reais.

Geralmente são medicamentos usados para tratar doenças raras ou complexas e que exigem tratamento contínuo e duradouro.

Muitas vezes, o medicamento de alto custo é a única opção de tratamento ou são mais eficazes que os tratamentos comuns.

Eu trouxe alguns exemplos de medicamentos de alto custo, veja:

• Medicamentos para o tratamento de câncer

• Medicamentos para o tratamento de Hepatite C

• Medicamentos para o tratamento de doenças autoimunes: Como por exemplo, a artrite reumatóide

• Medicamentos para tratar a Atrofia Muscular Espinhal (AME)

Lembrando que esses são apenas alguns exemplos.

2. Quem define quais são os medicamentos de alto custo?

No Brasil, o órgão responsável por definir quais são os medicamentos de alto custo é o Ministério da Saúde.

E para chegar a essa definição, o Ministério da Saúde leva em conta fatores como:

• Evidências científicas sobre a eficácia do tratamento

• Segurança e custo-benefício dos medicamentos

• Importância do medicamento para a saúde pública

• Dentre outras questões importantes

As listas de medicamentos de alto custo, são revisadas e atualizadas periodicamente para a inclusão de novos medicamentos e tecnologias, garantindo dessa forma, que os pacientes tenham acesso ao tratamento mais eficaz e moderno.

3. O SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo?

Infelizmente, poucos pacientes conhecem seus direitos.

Pois bem.

Saiba que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo.

Ainda que não haja previsão para o medicamento no rol da ANS.

Mas, para isso, deverão ser atendidos alguns critérios exigidos pela ANS, para cobertura de medicamentos de alto custo fora da bula (off label), dentre eles:

• Autorização judicial

• Diretrizes específicas

• Protocolos clínicos

• Recomendação da Conitec para o medicamento off label

• Dentre outras avaliações

Se a lista não constar outro medicamento mais eficaz e seguro, você tem direito ao medicamento de alto custo.

O mesmo vale para os planos de saúde, tá bom?

Guarde essa informação: Os planos de saúde são obrigados a fornecer os medicamentos de alto custo.

4. Medicamento de alto custo: O que fazer em caso de negativa?

Desde que exista prescrição por um médico, como parte do tratamento necessário, o SUS é obrigado a fornecer o medicamento de alto custo ao paciente.

Mas, infelizmente, é mais comum do que você imagina o SUS negar medicamentos de alto custo.

Por que o SUS nega medicamentos de alto custo?

Eu listei os principais motivos de negativa. Me acompanhe.

1. Falta de previsão no rol da ANS

Como vimos há pouco, esse é um dos principais motivos para a negativa do medicamento de alto custo.

Mas, o que pouca gente sabe é que está na lei, a obrigação ao fornecimento de medicamentos de alto custo, para determinados tratamentos, mesmo não constando no rol da ANS.

Para esclarecer, Rol da ANS, é a lista que traz a cobertura de tratamentos e procedimentos obrigatórios.

Mas, pode surgir uma opção de medicamento mais eficaz para determinada doença e demorar para esse medicamento ser incorporado ao Rol da ANS.

E nem todo mundo tem condições de esperar essa inclusão, não é mesmo?

Grave essa informação

Existindo prescrição médica e embasamento científico para o tratamento, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo SUS (ou pelo plano de saúde).

Além da prescrição, será necessário um relatório médico, contendo:

• Os motivos pelos quais o medicamento de alto custo é necessário ao paciente

• O estado clínico do paciente

• A razão do medicamento de alto custo ser fornecido com urgência

Portanto, o medicamento de alto custo pode ser de cobertura obrigatória mesmo que NÃO conste no rol da ANS.

2. Alto custo do medicamento

Existem doses de medicamentos que podem chegar a custar mais de R$30.000,00.

Isso mesmo que você leu.

Como por exemplo, medicamentos indicados para o tratamento contra o câncer.

Justamente em função do alto custo do medicamento, muitas vezes o medicamento é negado com a justificativa de que "não há previsão no rol da ANS".

E, como vimos agora pouco, esse argumento nem sempre é razoável.

E o que fazer em caso de negativa de medicamento de alto custo?

É natural se sentir desamparado e sem saber o que fazer.

Em caso de negativa de medicamento de alto custo, antes de tudo, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado.

O especialista irá avaliar o seu caso de forma assertiva e se existir necessidade, ingressar com uma ação na Justiça.

Para isso, será necessário juntar toda a documentação que você puder.

Quer saber quais? Me acompanhe no próximo tópico.

5. Quais documentos são necessários para entrar com uma ação judicial para requerer o medicamento de alto custo?

Embora cada caso deva ser analisado individualmente, existem alguns documentos que são indispensáveis para entrar com a ação judicial.

Confira:

Documentos pessoais do paciente

• RG

• CPF

• Certidão de Nascimento ou Casamento

• Comprovante de residência

Documentos do SUS

• Cartão Nacional do SUS

• Justificativa por escrito do motivo da negativa do medicamento de alto custo: Esse documento é crucial. Você deve pedir ao SUS uma justificativa por escrito detalhando o motivo da negativa do medicamento de alto custo

• Protocolos de atendimento do SUS: Isso inclui protocolo de atendimentos, correspondências, e-mail, dentre outros meios,

Enfim, toda documentação recebida do SUS referente a solicitação do medicamento de alto custo.

Documentos médicos

• Relatório médico: Documento detalhado do médico responsável pelo tratamento, descrevendo o diagnóstico, histórico da doença, tratamentos já realizados e a necessidade específica do medicamento de alto custo. O relatório deve incluir a justificativa técnica e científica para o uso do medicamento

• Laudo de Medicamento Especializado: Recomendação do tratamento e medicamento de alto custo

• Prescrição médica: Receita do medicamento de alto custo, com data, carimbo e assinatura do médico

• Exames médicos: Resultados de exames que comprovem a condição de saúde e a necessidade do medicamento

• Histórico de tratamentos anteriores: Documentação que mostre os tratamentos anteriores e suas ineficácias, se aplicável

Documentos complementares

Além dos documentos médicos, você pode juntar também evidências científicas sobre o medicamento de alto custo, como por exemplo:

• Artigos e estudos científicos: Cópias de estudos científicos, artigos de revistas médicas e diretrizes de tratamento que suportem o uso do medicamento para a condição do paciente

• Pareceres médicos: Pareceres de outros médicos ou especialistas que corroboram a necessidade do medicamento

Mas não precisa se preocupar. O advogado que cuidará de seu caso, analisará todos os documentos e encontrará a melhor solução para comprovar o seu direito ao medicamento de alto custo.

6. Quanto tempo demora para conseguir o medicamento de alto custo na Justiça?

Na maioria dos casos, quem entra com uma ação na Justiça precisa ter acesso ao medicamento de alto custo com a máxima urgência.

Já que em casos mais graves, ter acesso ao medicamento pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente.

Por isso, uma das maiores preocupações dos pacientes é: "Quanto tempo demora para conseguir o medicamento de alto custo na Justiça?"

Você pode conseguir uma liminar em questão de poucas horas ou dias para garantir imediatamente o início do seu tratamento com medicamento de alto custo, ainda que seja impossível prever quanto tempo o processo em si irá demorar para chegar ao seu fim.

Isso significa que é possível garantir o início do seu tratamento com o medicamento de alto custo no começo do processo, e não apenas ao seu final.

Você sabia disso?

Contar com o auxílio de um bom advogado especialista em direito à saúde, pode fazer toda a diferença no seu caso.

7. Como escolher um bom advogado?

Geralmente, as pessoas preferem contratar um advogado recomendado por um por um amigo que já contratou os serviços desse especialista.

No entanto, esse profissional nem sempre pode ser o mais indicado para o seu caso.

O ideal é que o advogado seja especialista em questões relacionadas a direito de saúde, sobretudo negativa de coberturas.

E para te ajudar, eu listei algumas dicas, vem comigo.

1. Consulte o número da OAB do advogado

A primeira dica não poderia ser outra: Verificar se o advogado está inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

E para essa consulta você vai precisar de apenas uma informação: Nome completo do advogado.

Basta você acessar a página de consulta da OAB de sua região e pronto.

Em Goiás, por exemplo, a página para consulta é essa: Consulta de Inscritos.

Se o status do advogado constar "ativo" pode ficar tranquilo que o profissional está habilitado para cuidar de seus direitos.

Próxima dica.

2. Verificar a área de especialidade do advogado

É muito importante que o advogado seja especialista na área de direito à saúde.

E fazer essa consulta é mais fácil do que você imagina. Basta:

Entrar no site do advogado ou escritório: Verificar no blog o conteúdo produzido, se ele publica artigos jurídicos sobre a área de seu interesse, em especial, questões relacionadas a direito a saúde

Verificar no site do Tribunal de Justiça, os processos em que o advogado atua e se costuma ter êxito nas causas: Para essa pesquisa você vai precisar apenas do nome do advogado ou número da OAB

E por fim....

3. Agendar uma consulta com o advogado antes de fechar contrato

O mais recomendado é agendar uma consulta com o advogado.

Assim você irá se sentir mais seguro e aproveitar o momento para esclarecer todas as dúvidas.

E o melhor: Essa consulta poderá ser online, por meio de WhatsApp, plataformas como o Zoom ou Google Meeting, dentre outros meios digitais.

Com todas essas dicas, você vai encontrar um bom advogado de sua confiança.

Bom, fico por aqui.

Conclusão

Como você viu, medicamentos de alto custo são medicamentos que podem chegar a casa de dezenas e centenas e milhares de reais, e que muitas vezes, são essenciais para garantir a vida do paciente.

E que o SUS é obrigado a fornecer os medicamentos de alto custo de forma gratuita, ainda que não tenham previsão no rol da ANS.

Agora que você sabe a resposta para medicamento de alto custo o que fazer em caso de negativa é recomendado contar com a ajuda de especialistas em direito de saúde para garantir todos os seus direitos junto ao SUS.

Conhece alguém que precisa de medicamentos de alto custo? Compartilhe esse conteúdo.

Ah, e se você ficou com alguma dúvida é só deixar aqui nos comentários.

Leia também:

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Quando o paciente tem direito a reembolso pelo plano de saúde?

Até a próxima.